■ 기관현황
기관명 개소일(년월일)
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연락처 - - 아동인원수 저학년 : 명  /   고학년 : 명

■ 담당자 정보
성명 직책
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■ 시티예술교실 신청
신청사유 ※ 프로그램에 참여하고자 하는 이유 및 현재 기관 상황(지원의 필요성) 등을 자세히 기재해주시기 바랍니다.
프로그램실 현황 ※ 기관 내 프로그램실이 열악한 경우, 도보 이동 가능한 인근 시설 프로그램실 대관료 일부를 지원해드립니다.

프로그램실 : /     대관료 지원시 인근 시설 대관 가능 여부 : [시간당 대관료 ()원]     도보이동 : 분 소요
사용가능 기자재 현황 ※ 기관에서 보유하고 있는 기자재를 선택해주시기 바랍니다.
참가 희망 학년 예시) 5,6학년 12명


■ 개인정보 수집 활용 동의
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거
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